Острый панкреатит характеризуется острым воспалительным поражением поджелудочной железы. Нередко развивается отек, геморрагический и жировой некроз с исходом в нагноение (абсцесс) или фиброз.
Значительное место в развитии панкреотита принадлежит алиментарным нарушениям: приему обильной, жареной, жирной, острой пищи, злоупотреблению алкоголем, недостаточному употреблению белка. К числу других этиологических моментов относятся заболевания желчных путей (желчнокаменная болезнь, холецистит, дискинезия желчных путей, спазм и стриктуры сфинктера печеночно-поджелудочной железы) и двенадцатиперстной кишки (дуоденит); язвенная болезнь, инфекционные заболевания (брюшной тиф, паротит, скарлатина, сепсис и пр.), сосудистые поражения (тромбоэмболия, тромбофлебит, узелковый периартериит, атеросклероз, гипертоническая болезнь и пр.), аллергические заболевания (крапивница, отек Квинке и пр.), интоксикации, травмы поджелудочной железы.
Решающее значение в патогенезе панкреотита имеет внутрипанкреатическая активация трипсиногена в трипсин под влиянием тканевого фермента цитокиназы, которая освобождается при повреждении клеток поджелудочной железы. Появление активного трипсина ведет к самоперевариванию поджелудочной железы, чему способствует также активная внутрипанкреатическая липаза.
Развиваются явления тяжелой интоксикации организма активными панкреатическими ферментами (гипертрипсинемия, гиперли-паземия) и продуктами самопереваривания (аутолиза) поджелудочной железы. В связи с активацией трипсином протромбина в тромбин и плазминогена в плазмин появляется склонность к тромбозам и геморрагиям.
Повреждение инсулярного аппарата проявляется гипергликемией и гликозурией. Упорная рвота ведет к обезвоживанию организма: нарушается электролитный обмен (гипокальциемия, гипохлоремия, гипокалиемия и т. д.). Патологические интероцептивные (рефлекторные) влияния могут способствовать развитию пареза кишок (метеоризм), вызывать спазм коронарных сосудов (стенокардия, инфаркт миокарда) и нарушение функций других органов.
Задачи лечебного питания при остром панкреотите — это создание максимального физиологического покоя поджелудочной железы, уменьшение желудочной и панкреатической секреции, повышение синтеза ингибитора трипсина, выравнивание обменных нарушений.
В первые 2—4 дня прием пищи запрещается. Для утоления жажды разрешаются в небольшом количестве (глотками) щелочные растворы («Боржоми», «Ессентуки № 4», «Смирновская», «Славяновская» и др.). Они способствуют подавлению желудочной секреции путем уменьшения образования в слизистой двенадцатиперстной кишки секретина, стимулирующего панкреатическую секрецию.
Для борьбы с дегидратацией вводят парентерально или в виде капель» ных клизм изотонический раствор натрия хлорида с 5 % раствором глюкозы (до 1,5—2 л в сутки), что также способствует дезинтоксикации организма.
В дальнейшем разрешается увеличение объема вводимой внутрь жидкости и прием пищи с постепенным нарастанием энергетической ценности рациона.
Используется преимущественно белково-углеводная диета. Жиры в пище значительно ограничены, так как плохо переносятся больными. Разрешаются лишь в виде приправ растительное и сливочное масло.
Белки способствуют репаративным процессам в поджелудочной железе. Они в большей степени стимулируют продукцию ингибитора трипсина, предотвращающего самопереваривание железы, чем выработку самого трипсина. При явлениях сахарного диабета ограничивают легкоусвояемые углеводы (сахар, варенье и т. д.).
Необходимость введения достаточного количества липотропных факторов (холин, метионин, лецитин и др.) связана с нарушением продукции поджелудочной железой липокаина, обладающего липотропной активностью.
Важную роль в стимуляции репаративных процессов и повышении защитных сил организма играет введение достаточного количества витаминов (аскорбиновая кислота, ретинол, биофлавоноиды и витамины группы В).
Количество соля ограничивается, что способствует уменьшению отека поджелудочной железы, снижению выработки соляной кислоты желудком и оказывает противовоспалительное влияние за счет улучшения фиксации солей кальция в поврежденной ткани. Поэтому пищу в течение двух недель (не менее) следует готовить без добавления соли.
В связи с наличием гигюкальциемии и гипокалиемии необходимо обогащать рацион калием и кальцием. Соли кальция уплотняют стенки сосудов и уменьшают их проницаемость, способствуют десенсибилизации организма. Обогащение рациона кальцием особенно уместно при наличии аллергических проявлений (крапивница, отек Квинке и др.).
Пищу следует давать вначале в жидком, полужидком, а затем протертом и пюрированном виде. Вначале разрешаются слизистые супы, кисели, кефир, простокваша, жидкие каши (рисовая, гречневая, овсяная, манная), суфле из нежирных сортов мяса и рыбы, картофельное пюре, творожная паста, мусс, отвар шиповника, некрепкий сладкий чай, отвар черной смородины.
В дальнейшем рацион постепенно расширяют за счет белкового омлета, морковного и свекольного пюре, яблочного желе, паровых котлет, кнелей, вываренного мяса нежирных сортов (говядина, курятина, телятина), крупяных пудингов, отварной рыбы, белых сухарей и т. д.
Следовательно, при остром панкреатите для органов пищеварения обеспечивается механическое, химическое и термическое щажение, степень которого со временем постепенно уменьшается.
Питание должно быть дробным — 5—6 раз в сутки. Пищу следует принимать в теплом виде.
Для устранения запора показан прием на ночь свежего кефира, простокваши, свекольного сока.
В связи с приведенными выше рекомендациями с 3—5-го дня заболевания назначают на 5—7 дней I вариант диеты № 5п, а в дальнейшем II ее вариант. Все это служит важной мерой предупреждения перехода острого панкреатита в хронический.
Общие принципы лечения
Важное значение лечебного питания в комплексной терапии заболеваний поджелудочной железы определяется ее ролью в процессах пищеварения и обмена веществ.
Участие поджелудочной железы в пищеварении обеспечивается выработкой ферментов, основными из которых являются трипсин, липаза и амилаза. В составе панкреатического сока они поступают в двенадцатиперстную кишку и способствуют перевариванию белков, жиров и углеводов как в полости тонких кишок (полостное пищеварение), так и на поверхности их слизистой оболочки (пристеночное пищеварение).
Трипсин выделяется в тонкую кишку в виде своей неактивной формы — трипсиногена, который в дальнейшем под влиянием энтерокиназы тонкой кишки активируется до трипсина.
Липаза также выделяется в кишку в неактивном состоянии, где активируется желчными кислотами.
В панкреатическом соке содержится ингибитор трипсина, предохраняющий клетки поджелудочной железы от самопереваривания. Оптимальная активность панкреатических ферментов в кишках проявляется в щелочной среде.
Физиологическим возбудителем панкреатической секреции является соляная кислота. Она способствует образованию в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки секретина, который, попадая в кровь, возбуждает внешнесекреторную функцию поджелудочной железы.
Таким образом, пищевые продукты, стимулирующие желудочную секрецию, оказывают возбуждающее влияние и на внешнесекреторную функцию поджелудочной железы. Кроме этого, внешнесекреторную функцию поджелудочной железы активируют жиры (особенно растительное масло).
Внутрисекреторная функция поджелудочной железы состоит в выработке инсулина, глюкагона и липокаина. Первые два гормона являются антагонистами и принимают участие в регуляции углеводного обмена. Липокаин обладает липотропным действием.
Нарушение внутрисекреторной и внешнесекреторной функций поджелудочной железы при ее поражении может вести к выраженным обменным нарушениям, что следует учитывать при назначении лечебного питания больным с заболеваниями этого органа.
